지원구분			이 력 서														지원부문
신입 / 경력																	서비스제공인력
(1) 성명				(2) 영문						(3) 연락처
										(집)						(핸드폰)
(4) 주소										(5) E-MAIL
(6) 학 력 사 항	입학년월					졸업년월				전공						비고
(7) 자 격 사 항	자격증		취득일자				발급처					(8) 수 상 경 력		년월일		내용
(9) 병 역	해당없음	미 필			복 무
					역 종			군 별	병 과		군 번				복무기간
															~
(10) 경 력 사 항	근무처				직위			기간					담당업무					퇴사사유
(11) 취업지원 대상자 여부					보훈번호
(12) 장애인 여부					장애종별			장애정도					장애인 등록번호
(13) 비고								위의 모든 기재사항은 사실과 다름없음을 확인 합니다. 년 월 일 성명 (서명)

지원구분		자 기 소 개 서	지원부문
신입 / 경력			서비스제공인력
성장과정
성격및장단점
지원동기
입사후포부

개인정보 수집 및 활용에 관한 동의서

상주시중증장애인자립지원센터는 「개인정보보호법 등 관련 법령」에 의거하여, 귀하로부터 채용에 따른 개인정보를 아래와 같이 수집․이용함을 안내해 드립니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의란에 서명하여 주시기 바랍니다.

<수집·이용에 관한 사항>

수집·이용 목적	□ 본 센터 입사 전형과정 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용 여부의 결정 □ 인사관리 및 업무에 필요한 자료 활용, 노동관련 법령상 의무이행 등 □ 관계법령에 따른 범죄경력 등 조회
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 입사지원서 기재사항: 성명(한글/영문), 연락처, 주소, 이메일 주소, 연락처, 주소, 학력사항, 자격면허, 경력사항, 병역사항, 장애여부, 자기소개 □ 건강관련정보: 채용절차상의 신체검사서 [선택적 정보] □ 보훈, 수상, 봉사활동, 기타경력 등
보유·이용기간	지원서 상에 작성하신 개인정보는 수집 및 이용 목적을 달성한 시점 및 다른 법령에 따라 보관하여야 하는 기간까지 보관되며 지원자께서 삭제를 요청하실 경우 절차에 따라 지체 없이 해당 정보를 삭제합니다. 채용심사기간에만 보유, 이용, 보관됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 채용심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 채용절차의 진행이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 우대자격 인정 등에 있어 불이익을 받을 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	귀 센터가 위 목적으로 본인의 필수적 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의 여부	귀 센터가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 고유식별정보: 주민등록번호, 사진 등 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
민감정보 동의 여부	귀 센터가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 민감정보: 건강관련정보(채용신체검사) (동의함 □ 동의하지 않음 □)

본인은 [개인정보 수집 및 활용에 관한 동의서]를 충분히 숙지하였으며 제출한 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

20     년    월    일

성명                        (서명)

상주시중증장애인자립지원센터장 귀하

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
상주시중증장애인자립지원센터장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]